(붙임 2)

2022학년도 대입제도 개편을 위한 『미래세대 교육토론회』

참 가 신 청 서

구 분		날 짜			참가 신청일 표기 (한개만 선택 가능)
미래세대 교육토론회 참가구분 (날짜순) ※ 가능하면 소속대학이 속해있는 권역으로 신청 바랍니다.	호남권·제주	2018.6.21.(목) 15:00~19:00 전남대 대학본관 108호 세미나실			□
	충청권	2018.6.26.(화) 15:00~19:00 대전평생교육진흥원(구 충남도청) 보문산 1층 컨퍼런스홀			□
	수도권·강원	2018.6.27.(수) 15:00~19:00 서울특별시교육청교육연수원 후생관 2층 컨벤션홀			□
	영남권	2018.6.28.(목) 15:00~19:00 부산대 대학본관 3층 세미나실			□
신청자성명
소속대학명 (휴학생도 신청가능)		소속학과명		학 년
본인이 합격한 대학입시 방법	□수시모집(학생부종합, 학생부교과, 논술, 실기), □정시모집(수능, 실기)
주민등록번호
휴대폰번호
이 메 일
신청하게 된 계기	♤작성필수사항 아님(단, 참가인원 경합 시 선정근거로 사용) ♤
개인정보의 제공 및 활용 동의 확인용	내용				동의시 체크
	개인정보의 수집·이용 목적 : 토론회 참가접수 및 운영에 필요한 사항, 참석수당 지급, 학력조회 수집하려는 개인정보의 항목 : 위 기재된 사항 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년 동의 거부 권리 및 불이익 : 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 신청이 제한될 수 있습니다.				□

2018.   6.     .

신청인               (서명)

국가교육회의 대입제도개편공론화위원회위원장 귀하